提问: 饮几口风 分类:医保报销范围
优质回答
虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医保能报销的内容是什么?
最主要的问题在于,自己明明是到定点医院就医的,结束了所有的程序,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到困惑至极。
今天学姐就来和大家好好说一说,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家一定要仔仔细细地去了解,不要到时候,连医保报不报销得了,具体报销多少都不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。
看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
因此国家这么做,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。
还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,可能报销的比例数非常少,甚至不能进行报销。
激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
我们需要注意的是,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
这方面真的值得我们注意一下,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们没有很大的影响。
在我们一般的生活里,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐也曾这样说过,医疗保险在我们日常缴纳的时候,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这笔医保费用去的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。
可这是较为含糊的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的领域也更大一些。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,余额第一归属顺位是继承人,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它不会对我们产生什么大的作用,并不需要我们操心,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "大学生医保报销范围乙肝"的图文回答,望采纳!
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