提问: 长腿任性 分类:医保报销范围
优质回答
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
尤其要紧的事就是,看病选择的医院不就是定点医院吗,结束了所有的程序,才发现医保可以报销的部分非常少,感到很疑惑。
今天学姐就来与大家分享交流一下,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则。
大家一定要好好了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,
比如说,报销医疗费也是有封顶线的。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
国家有这样的行为,为了正常使用医保国家才这样做,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。
在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别高,报销低,个人承担就越大;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
值得注意的是,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
需要我们注意的点是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,实际上对我们产生的影响不太大。
日常生活上,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
之前学姐也有这样讲过,医疗保险在我们日常缴纳的时候,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这笔医保费用去的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。
不过这是一种概括性的说法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,余额第一归属顺位是继承人,没有指定账户的继承人直接一次性支付;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它影响我们个人的程度很小,不需要我们花时间研究,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "辽阳医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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