提问: 看雁落平沙 分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
尤为突出的是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,结束了所有的程序,医保报销的费用才一小部分,感到十分迷惑。
今天学姐就来与大家分享交流一下,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则。
大家一定要了解其中的细节,不要到时候,连医保报不报销得了,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)
有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
国家有这样的行为,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,这样不至于得了大病去社会统筹基金,导致其他人难以得到正常的医保保障。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。
我们需要注意的是,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
需要注意的是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会有什么影响。
对于我们日常来说,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
学姐以前有说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。
但这是比较笼统的讲法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
小伙伴们需要记一下的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,可被划归继承人继承,一次性付给没能参保使用的继承人;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,我们个人基本上不会受到它很多影响,并不用我们关注,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "广州校园医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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