提问: 像旧事候 分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。医保的报销范围是如何定义的呢?
首当其冲的就是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,最后结束就医时,经由医保报销的就诊费用极少,感到很疑惑。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家必须要花心思去了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
但其实国家这么做,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,导致其他人难以得到正常的医保保障。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
这方面真的值得我们注意一下,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
这方面真的值得我们注意一下,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,对我们没有很大的影响。
一般在平时的时候,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐在前期有讲过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用去的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。
然则这是一种不具体的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以划入继承人的账户,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,我们不必对其忧虑,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "哪些疾病医保异地报销范围"的图文回答,望采纳!
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