提问: 你还爱我对吗 分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医保的报销范围是怎么界定的?
首当其冲的就是,去的医院明明就是定点医院,最后结束就医时,医保报销的费用才一小部分,感到十分迷惑。
今天学姐就来与大家分享交流一下,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家一定要好好了解清楚,就怕届时,医保可不可以报销,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
其实国家有这样的想法,为了正常使用医保国家才这样做,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
我们需要注意的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
需要我们重视的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们没有很大的影响。
在我们一般的生活里,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
之前学姐也有这样讲过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这一部分医保费用会通过两个途径:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
但这是比较笼统的讲法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可被划归继承人继承,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,并不用我们关注,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "肾结石在医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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