提问: 为你效忠 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。大家清楚医保报销的范围是什么吗?
尤其要紧的事就是,就诊所到的医院就是一所定点医院,离开的时候,经由医保报销的就诊费用极少,对此觉得十分迷惑。
今天学姐就来和大家好好说一说,关于医保,有些细则很重要。
大家一定要仔仔细细地去了解,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
这样做国家是有规定的,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
要是我们选择了非定点医院或是药店,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
这方面真的值得我们注意一下,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
需要注意的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,对我们没有很大的影响。
在我们的生活中,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐在前期有讲过,对于日常医疗保险的缴纳,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
然则这是一种不具体的说法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,不需要我们担忧它,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "武汉市直机关医保卡报销范围"的图文回答,望采纳!
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