提问: 别离情话 分类:医保报销范围
优质回答
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医保能报销的内容是什么?
尤其要紧的事就是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,最后结束就医时,经由医保报销的就诊费用极少,感到困惑至极。
今天学姐就来与大家分享交流一下,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家一定要了解其中的细节,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
虽然医保报销额度被国家有所限制,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
但其实国家这么做,要想公民正常使用医保就要这样做,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。
值得我们花精力关注的是,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
这方面真的值得我们注意一下,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,实际上并不会太影响我们。
日常生活上,对于大部分人来说,你只要知道社保卡或医保卡自己账号上还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐之前有提到过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
可这是较为含糊的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以将余额打入继承人账户,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,不需要我们花时间研究,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我对 "美罗培南属于医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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