提问: 少许宠溺 分类:医保报销范围
优质回答
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医保的报销范围是如何定义的呢?
特别关键的是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,最后结束就医时,医保才报销了一点点,感到非常不解。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,有些细则很重要。
大家一定要了解其中的细节,否则临到了还不知道医保能不能报销,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
其实国家有这样的想法,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,其他人就不会得到正常医保保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,可能报销的比例数非常少,甚至不能进行报销。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
那么,如果申请长期异地就诊呢?必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
我们需要注意的是,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
需要我们注意的点是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们不会造成很大的影响。
在我们一般的生活里,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐在前期有讲过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
可这是较为含糊的说法,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:个人账户中的余额只能用于医保,仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,可被划归继承人继承,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它对我们个人的影响并不大,我们无需对其操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "哪些是医保不报销范围"的图文回答,望采纳!
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