提问: 她已长大 分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。医保能报销的内容是什么?
特别关键的是,自己明明是到定点医院就医的,结束了所有的程序,能走医保报销的少之又少,觉得很不能理解。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,
简单来讲,封顶线就是给你报销医疗费不能超过的数额。
因此国家才会限制报销医疗费的额度,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。
国家只有这样做了,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,医院级别高,报销低,个人承担就越大;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
那么,如果申请长期异地就诊呢?不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
值得注意的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
我们需要对这方面留个心眼,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,不会对我们产生很大影响。
在我们的生活中,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐在前期有讲过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
不过这是一种概括性的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付的限制不会很多。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:个人账户中的余额只能用于医保,只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,余额第一归属顺位是继承人,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它对我们个人的影响并不大,并不用我们关注,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "武汉新生儿居民医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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