提问: 又能写下 分类:医保报销范围
优质回答
在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医疗保险补偿范围如何界定?
首当其冲的就是,自己明明是到定点医院就医的,到了结算的时候,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到非常不解。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
这样做国家是有规定的,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
要是我们选择了非定点医院或是药店,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
这方面真的值得我们注意一下,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。
值得我们花精力关注的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上对我们产生的影响不太大。
一般在平时的时候,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐曾经说过,医疗保险缴纳的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
但是以上那是较为表面上的观点,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可被划归继承人继承,一次性付给没能参保使用的继承人;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,不需要我们花时间研究,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "肛周脓肿手术在医保报销范围嘛"的图文回答,望采纳!
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