提问: 九夜微凉 分类:医保报销范围
优质回答
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?大家清楚医保报销的范围是什么吗?
特别关键的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,走完了全程,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,觉得很不能理解。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家必须对其认真了解,否则临到了还不知道医保能不能报销,具体报销多少都不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
虽然医保报销额度被国家有所限制,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。
国家为什么这么做是有原因的,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,要么报销不了,要么报销比例会很低。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
这方面真的值得我们注意一下,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,在医疗保险基金支付的范围外。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
我们需要对这方面留个心眼,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,对我们没有很大的影响。
一般日常来说,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
之前学姐也有这样讲过,在平时医疗报销缴纳的过程中,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这笔医保费会分别去两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
但这是比较笼统的讲法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可以将余额打入继承人账户,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
没有继承人的,个人账户余额“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它对我们个人的影响并不大,不需要我们花时间研究,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "农村大学生医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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