提问: 人未老心苍茫 分类:医保报销范围
优质回答
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?如何界定医疗保险的报销范围?
尤其要紧的事就是,看病选择的医院不就是定点医院吗,离开的时候,能走医保报销的少之又少,对此觉得十分迷惑。
今天学姐就来和大家好好说一说,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。
大家一定要好好了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
这样说,因为报销医疗费是有限额的。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
但其实国家这么做,为了正常使用医保国家才这样做,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
要特别注意,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
值得我们花精力关注的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们不会造成很大的影响。
一般在平时的时候,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐在前期有讲过,对于日常医疗保险的缴纳,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
然则这是一种不具体的说法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,我们不必对其忧虑,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我对 "学校交的医保可以报销范围"的图文回答,望采纳!
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