你好,Welcome to 小秋阳说保险!
小秋阳说保险
服务热线

400-1888-810

牙齿医保报销范围吗

提问: 删除你的记忆 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-可唯

医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医保的报销范围是如何定义的呢?

尤其要紧的事就是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,走完了全程,经由医保报销的就诊费用极少,感到很困惑。

OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,关于医保,有些细则很重要。

大家必须要花心思去了解清楚,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,能报销多少一点都不了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:

起付线

起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。

一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。

医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)

不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。

封顶线

这样说,因为报销医疗费是有限额的。

因此国家才会限制报销医疗费的额度,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。

因此国家这么做,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,导致其他人难以得到正常的医保保障。

不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。

假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。

定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。

除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。

选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。

这方面真的值得我们注意一下,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。

需要注意的是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,对我们不会有什么影响。

在平时生活中,对于大部分人来说,你只要知道社保卡或医保卡自己账号上还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐之前有提到过,对于日常医疗保险的缴纳,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用会通往两个方面:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。

然而那是比较抽象的看法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付的限制不会很多。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

要关注的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。

倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;

如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可以将余额打入继承人账户,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;

如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,我们不必对其忧虑,我们只需要知道个一二就行了。

想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!

以上就是我对 "牙齿医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!

全网同号:小秋阳说保险,欢迎搜索!

扫码关注微信公众号

帮你花更少的钱,买对的保险

关注【小秋阳说保险】
解决你所有的保险疑问

热点问题
最新问题
保险问题标签

微信扫一扫下方二维码
阅读更多文章