提问: 铅笔橡皮 分类:医保报销范围
优质回答
在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。医保能报销的内容是什么?
尤其要紧的事就是,自己明明是到定点医院就医的,最后看完病,发现医保报销的数额少得可怜,感到很疑惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。
大家必须要花心思去了解清楚,不然到时连医保报销也有问题,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
比如说,报销医疗费也是有封顶线的。
虽然医保报销额度被国家有所限制,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
国家有这样的行为,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,其他人就不会得到正常医保保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
此外,申请长期异地就诊的办法是,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
我们需要注意的是,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
值得我们注意的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,实际上并不会太影响我们。
一般在平时的时候,对于大部分人来说,你只要知道社保卡或医保卡自己账号上还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐曾经说过,医疗保险缴纳的时候,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
然而那是比较抽象的看法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
需要注意的是:个人账户中的余额只能用于医保,只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可以将余额打入继承人账户,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,我们个人基本上不会受到它很多影响,并不需要我们耗费心神关注,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "异地医保不住院报销范围"的图文回答,望采纳!
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