提问: 渡鹤影 分类:医保报销范围
优质回答
在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
最首要的疑惑是,去的医院明明就是定点医院,到了结算的时候,能走医保报销的少之又少,对此觉得十分迷惑。
今天学姐就来与大家分享交流一下,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
国家为什么这么做是有原因的,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,其他人就不会得到正常医保保障。
还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。
要是我们选择了非定点医院或是药店,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
那么,如果申请长期异地就诊呢?必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。
这方面真的值得我们注意一下,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,在医疗保险基金支付的范围外。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。
值得我们花精力关注的是,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,对我们实际影响不大。
一般日常来说,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
以前学姐也有提到过这样的内容,医疗保险在我们日常缴纳的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这一部分医保费用会通过两个途径:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
不过以上是偏为模糊的观点,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可以划入继承人的账户,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它对我们个人的影响并不大,并不需要我们操心,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "长沙医保卡住院报销范围"的图文回答,望采纳!
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