提问: 往日重现 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。大家清楚医保报销的范围是什么吗?
最首要的疑惑是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,最后结束就医时,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到很困惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。
大家一定要了解其中的细节,不然到时连医保报销也有问题,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
虽然医保报销额度被国家有所限制,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
但其实国家这么做,为了正常使用医保国家才这样做,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,其他人就不会得到正常医保保障。
还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
我们需要注意的是,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
需要注意的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,实际上并不会太影响我们。
一般日常来说,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐以前有说过,医疗保险缴纳的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费用去的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
然则这是一种不具体的说法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
需要注意的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以划入继承人的账户,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它对我们个人的影响微乎其微,并不需要我们耗费心神关注,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "农村医保卡大病报销范围"的图文回答,望采纳!
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