提问: 夏日优伤 分类:医保报销范围
优质回答
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
最重要的是,看病选择的医院不就是定点医院吗,最后结束就医时,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,觉得很不能理解。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
大家必须对其认真了解,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,能报销多少都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
比如说,报销医疗费也是有封顶线的。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
国家只有这样做了,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
要特别注意,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
这方面真的值得我们注意一下,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们实际影响不大。
一般日常来说,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐在前期有讲过,医疗保险缴纳的时候,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。
然则这是一种不具体的说法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可以划入继承人的账户,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它对我们个人的影响微乎其微,我们无需对其操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "辽宁农村医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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