提问: 空城散人心v 分类:医保报销范围
优质回答
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。如何界定医疗保险的报销范围?
最主要的问题在于,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,结果一趟下来,能走医保报销的少之又少,觉得很不能理解。
今天学姐就来给大家讲解一下,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家一定要好好了解清楚,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
但其实国家这么做,要想公民正常使用医保就要这样做,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,要么报销不了,要么报销比例会很低。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
要特别注意,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,不属于医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
值得我们注意的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会有什么影响。
日常生活上,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
之前学姐也有这样讲过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
不过这是一种概括性的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可以划入继承人的账户,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
整体来说,统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它对我们个人的影响微乎其微,并不用我们关注,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "机械膜在医保报销范围内不"的图文回答,望采纳!
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