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核磁共振医保报销范围

提问: 踮脚吻低头抱 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-耀云

在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。大家清楚医保报销的范围是什么吗?

尤其要紧的事就是,去的医院明明就是定点医院,结束了所有的程序,医保报销的费用才一小部分,感到十分迷惑。

这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。

对此大家一定要进行具体了解,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,报销金额为多少也不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:

起付线

简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。

按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。

治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)

不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,

封顶线

简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。

虽然医保报销额度被国家有所限制,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。

国家只有这样做了,要想公民正常使用医保就要这样做,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。

还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。

如果不到“两定点”进行就医或买药的话,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。

激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。

此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。

选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。

我们需要注意的是,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,不属于医疗保险基金支付的范围。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。

值得我们花精力关注的是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,是因为这部分我们不用深究,了解就好,对我们实际影响不大。

在我们一般的生活里,对于大部分人来说,你只要知道社保卡或医保卡自己账号上还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

以前学姐也有提到过这样的内容,医疗保险在我们日常缴纳的时候,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这笔医保费用去的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。

不过以上是偏为模糊的观点,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付的限制不会很多。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家要留意的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。

倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;

如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以将余额打入继承人账户,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;

如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它基本上不会影响我们个人太多,并不需要我们操心,大家只需要对其大概的认识就行。

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以上就是我对 "核磁共振医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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