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药物中毒属于医保报销范围吗

提问: 一人泪 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-乔安

记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?

特别关键的是,自己明明是到定点医院就医的,结果一趟下来,医保才报销了一点点,觉得很不能理解。

今天学姐就来与大家分享交流一下,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则。

对此大家一定要进行具体了解,不要到时候,连医保报不报销得了,能够为我们报销的额度是多少也不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:

起付线

国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。

在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。

治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)

有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,

封顶线

通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。

国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。

因此国家这么做,为了正常使用医保国家才这样做,这样不至于得了大病去社会统筹基金,导致其他人难以得到正常的医保保障。

因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别高,报销低,个人承担就越大;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。

假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。

对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。

此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。

选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。

我们需要注意的是,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。

需要我们注意的点是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

这部分内容学姐之所以放在最后再讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上对我们产生的影响不太大。

在我们的生活中,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐曾经说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这一部分医保费用会去以下两个地方:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。

然则这是一种不具体的说法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付范畴比较广。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

你们要仔细看一下的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。

个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;

如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,余额第一归属顺位是继承人,没有指定账户的继承人直接一次性支付;

如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,我们不必对其忧虑,大家不需要对其太过深究。

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以上就是我对 "药物中毒属于医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!

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