提问: 累了痛了哭了 分类:医保报销范围
优质回答
虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医保的报销范围是如何定义的呢?
首当其冲的就是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,最后看完病,医保报销的费用才一小部分,感到十分迷惑。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家一定要好好了解清楚,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,具体报销多少都不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
国家只有这样做了,要想公民正常使用医保就要这样做,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,要么报销不了,要么报销比例会很低。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。
选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
值得我们花精力关注的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等相关的一些费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
这方面真的值得我们注意一下,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,是因为这部分我们不用深究,了解就好,对我们不会有什么影响。
在我们一般的生活里,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
以前学姐也有提到过这样的内容,医疗保险在我们日常缴纳的时候,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这一部分医保费用会通过两个途径:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
不过这是一种概括性的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,由继承人继承获得,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,并不需要我们耗费心神关注,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "重庆医保报销范围目录"的图文回答,望采纳!
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