提问: 窗琉 分类:医保报销范围
优质回答
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
特别关键的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,最后结束就医时,发现医保报销的数额少得可怜,对此觉得十分迷惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。
对此大家一定要进行具体了解,就怕届时,医保可不可以报销,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。
因此国家这么做,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
那么,如果申请长期异地就诊呢?必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
这方面真的值得我们注意一下,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
我们需要对这方面留个心眼,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,实际上并不会太影响我们。
在我们一般的生活里,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
以前学姐也有提到过这样的内容,医疗保险在我们日常缴纳的时候,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。
然而那是比较抽象的看法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可以将余额打入继承人账户,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,并不需要我们耗费心神关注,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "大学外地看病医保能报销范围"的图文回答,望采纳!
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