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六安市民政非医保报销范围内超过3万

提问: 深玖 分类:医保报销范围

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学霸说保险-蓝大

记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医疗保险补偿范围如何界定?

尤为突出的是,就诊所到的医院就是一所定点医院,最后看完病,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到十分迷惑。

OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则。

大家必须对其认真了解,否则临到了还不知道医保能不能报销,能够为我们报销的额度是多少也不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:

起付线

通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。

一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。

治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)

因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,

封顶线

通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。

为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。

国家为什么这么做是有原因的,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,其他人就不会得到正常医保保障。

还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。

如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,要么报销不了,要么报销比例会很低。

在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。

此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。

选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。

我们需要注意的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。

值得我们花精力关注的是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会造成很大的影响。

一般日常来说,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐也曾这样说过,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费用去的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。

然而那是比较抽象的看法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付的限度比较小。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

你们要仔细看一下的是:个人账户中的余额只能用于医保,仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。

倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;

如果我们因为一些原因不幸身故,而且个人账户内还有余额的话,可被划归继承人继承,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;

如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它影响我们个人的程度很小,不需要我们担忧它,我们只需要知道个一二就行了。

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以上就是我对 "六安市民政非医保报销范围内超过3万"的图文回答,望采纳!

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