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停掉城乡医保参加大学生医保报销范围

提问: 失我命 分类:医保报销范围

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学霸说保险-薇安

医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医保能报销的内容是什么?

特别关键的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,最后结束就医时,医保报销的费用才一小部分,感到十分迷惑。

今天学姐就来和大家好好说一说,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。

大家一定要仔仔细细地去了解,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,能报销多少一点都不了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:

起付线

通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。

按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。

治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)

不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。

封顶线

通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。

所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。

其实国家有这样的想法,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,这样不至于得了大病去社会统筹基金,其他人就不会得到正常医保保障。

在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。

如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,要么报销不了,要么报销比例会很低。

我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。

如果要申请长期异地就诊怎么办呢?不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。

选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。

这方面真的值得我们注意一下,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,不属于医疗保险基金支付的范围。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。

需要我们重视的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

之所以学姐把这部分留到最后来讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,实际上对我们产生的影响不太大。

对于我们日常来说,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。

学姐也曾这样说过,对于日常医疗保险的缴纳,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这笔医保费用会到达以下两个账户:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。

然则这是一种不具体的说法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付的限度比较小。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家需要认真看下的是:个人账户中的余额只能用于医保,仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。

个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;

如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可被划归继承人继承,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;

如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,不需要我们花时间研究,大家不需要对其太过深究。

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以上就是我对 "停掉城乡医保参加大学生医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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