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广州医保卡补办期间医疗报销范围

提问: 顾向北 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-珑文

虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?

尤其要紧的事就是,自己明明是到定点医院就医的,结束了所有的程序,医保报销的费用才一小部分,感到很疑惑。

好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。

大家必须要花心思去了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少一点都不了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:

起付线

你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。

一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。

累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)

有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。

封顶线

简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。

虽然医保报销额度被国家有所限制,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。

国家只有这样做了,要想公民正常使用医保就要这样做,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。

在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,医院级别高,报销低,个人承担就越大;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。

要是我们选择了非定点医院或是药店,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。

激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。

除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。

选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。

值得注意的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,不属于医疗保险基金支付的范围。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。

需要我们注意的点是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以最后再讲这部分内容,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,不会对我们产生很大影响。

对于我们日常来说,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。

学姐也曾这样说过,医疗保险在我们日常缴纳的时候,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这一部分医保费用会去以下两个地方:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。

但是以上那是较为表面上的观点,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付范围也更广一点。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

你们得上心的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。

只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;

如果我们身故了,个人账户还有余额的话,余额第一归属顺位是继承人,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;

如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它不会对我们产生什么大的作用,并不需要我们耗费心神关注,我们只需要稍微了解点就可以了。

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以上就是我对 "广州医保卡补办期间医疗报销范围"的图文回答,望采纳!

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