提问: 单纯的小骚货 分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
最主要的问题在于,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,走完了全程,医保才报销了一点点,对此觉得十分迷惑。
今天学姐就来和大家好好说一说,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家必须对其认真了解,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
国家只有这样做了,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,可能报销的比例数非常少,甚至不能进行报销。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
需要我们重视的是,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
需要我们注意的点是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上对我们产生的影响不太大。
日常生活上,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐也曾这样说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这笔医保费会分别去两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
然则这是一种不具体的说法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
小伙伴们需要记一下的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们因为一些原因不幸身故,而且个人账户内还有余额的话,可以划入继承人的账户,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
没有继承人的,个人账户余额“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它基本上不会影响我们个人太多,我们不必对其忧虑,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "试管取卵住院费医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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