提问: 清风白执 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?如何界定医疗保险的报销范围?
特别关键的是,自己明明是到定点医院就医的,走完了全程,才发现医保可以报销的部分非常少,感到十分迷惑。
今天学姐就来给大家讲解一下,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则。
大家一定要仔仔细细地去了解,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,能报销多少都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
但其实国家这么做,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,要么报销不了,要么报销比例会很低。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。
我们需要对这方面留个心眼,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
值得我们花精力关注的是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,实际上对我们产生的影响不太大。
一般日常来说,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
之前学姐也有这样讲过,医疗保险在我们日常缴纳的时候,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费会分别去两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
但是以上那是较为表面上的观点,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
小伙伴们需要记一下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可被划归继承人继承,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它对我们个人的影响微乎其微,并不需要我们耗费心神关注,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "甲亢门诊医保范围报销吗"的图文回答,望采纳!
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