提问: 久不痊愈 分类:医保报销范围
优质回答
虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。如何界定医疗保险的报销范围?
尤为突出的是,去的医院明明就是定点医院,结果一趟下来,能走医保报销的少之又少,感到非常不解。
今天学姐就来给大家讲解一下,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
大家一定要好好了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
这样说,因为报销医疗费是有限额的。
为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
国家只有这样做了,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
值得我们花精力关注的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等相关的一些费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。
这方面真的值得我们注意一下,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,实际上对我们产生的影响不太大。
在平时生活中,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐在前期有讲过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
但这是比较笼统的讲法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的领域也更大一些。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以将余额打入继承人账户,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,我们不必对其忧虑,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "保胎是医保报销范围吗武汉"的图文回答,望采纳!
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