提问: 高冷界杠把子 分类:医保报销范围
优质回答
在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医保的报销范围是怎么界定的?
尤其要紧的事就是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,最后看完病,医保才报销了一点点,对此觉得十分迷惑。
今天学姐就来和大家好好说一说,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则。
大家一定要了解其中的细节,就怕届时,医保可不可以报销,能报销多少都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
这样说,因为报销医疗费是有限额的。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
这样做国家是有规定的,要想公民正常使用医保就要这样做,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,导致其他人难以得到正常的医保保障。
因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
那么,如果申请长期异地就诊呢?定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
这方面真的值得我们注意一下,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
值得我们注意的是,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上对我们产生的影响不太大。
一般日常来说,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐之前有提到过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。
不过以上是偏为模糊的观点,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付的领域也更大一些。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
没有继承人的,个人账户余额“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,并不需要我们操心,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "脱发是不是医保报销范围内的"的图文回答,望采纳!
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