提问: 厌人相对 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医保的报销范围是如何定义的呢?
尤其要紧的事就是,看病选择的医院不就是定点医院吗,结果一趟下来,才发现医保可以报销的部分非常少,对此觉得十分迷惑。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,关于医保,有些细则很重要。
大家必须要花心思去了解清楚,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
国家为什么这么做是有原因的,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
要是我们选择了非定点医院或是药店,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
值得我们花精力关注的是,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
需要注意的是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上并不会太影响我们。
在我们一般的生活里,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
以前学姐也有提到过这样的内容,对于日常医疗保险的缴纳,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。
然而那是比较抽象的看法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
需要注意的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它对我们个人的影响微乎其微,不需要我们担忧它,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "医保卡住院报销范围"的图文回答,望采纳!
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