提问: 教易老 分类:医保报销范围
优质回答
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。如何界定医疗保险的报销范围?
最重要的是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,到了结算的时候,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到很疑惑。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家一定要好好了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,
这样说,因为报销医疗费是有限额的。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
国家只有这样做了,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,其他人就不会得到正常医保保障。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
值得注意的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。
这方面真的值得我们注意一下,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,不会对我们产生很大影响。
在平时生活中,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐曾经说过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
然而那是比较抽象的看法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,就可以由继承人支配使用,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,我们无需对其操心,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "阳江医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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