提问: 收回热情 分类:医保报销范围
优质回答
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
首当其冲的就是,自己明明是到定点医院就医的,最后看完病,能走医保报销的少之又少,感到十分迷惑。
今天学姐就来与大家分享交流一下,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。
大家一定要好好了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,
这样说,因为报销医疗费是有限额的。
虽然医保报销额度被国家有所限制,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
其实国家有这样的想法,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
我们需要注意的是,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
值得我们注意的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,实际上对我们产生的影响不太大。
在平时生活中,对于大部分人来说,你只要知道社保卡或医保卡自己账号上还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐也曾这样说过,医疗保险缴纳的时候,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
但是以上那是较为表面上的观点,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们因为一些原因不幸身故,而且个人账户内还有余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,一次性付给没能参保使用的继承人;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,并不需要我们操心,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我对 "学校医保报销范围包括皮肤"的图文回答,望采纳!
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