提问: 折寒梅 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。医保的报销范围是怎么界定的?
特别关键的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,最后结束就医时,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到很困惑。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,关于医保,有些细则很重要。
大家一定要了解其中的细节,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
国家为什么这么做是有原因的,为了正常使用医保国家才这样做,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
那么,如果申请长期异地就诊呢?定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
值得注意的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。
我们需要对这方面留个心眼,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,实际上对我们产生的影响不太大。
一般在平时的时候,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
学姐也曾这样说过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
不过这是一种概括性的说法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,就可以由继承人支配使用,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它对我们个人的影响并不大,不需要我们花时间研究,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "入院医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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