提问: 照亮我温暖我 分类:医保报销范围
优质回答
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。医保的报销范围是怎么界定的?
特别关键的是,去的医院明明就是定点医院,结果一趟下来,医保报销的费用才一小部分,感到困惑至极。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
但其实国家这么做,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,医院级别高,报销低,个人承担就越大;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
我们需要对这方面留个心眼,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,不属于医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
我们需要对这方面留个心眼,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,实际上对我们产生的影响不太大。
日常生活上,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐曾经说过,对于日常医疗保险的缴纳,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。
不过这是一种概括性的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,可被划归继承人继承,没有指定账户的继承人直接一次性支付;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
正常情况下,统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它基本上不会影响我们个人太多,我们不必对其忧虑,大家只需要对其大概的认识就行。
想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!
以上就是我对 "被车撞后保险说医保范围内报销"的图文回答,望采纳!
全网同号:小秋阳说保险,欢迎搜索!
上一篇: 京惠保保障靠谱吗
下一篇: 支付宝全民保涵盖了多少类险种
扫码关注微信公众号
帮你花更少的钱,买对的保险
关注【小秋阳说保险】
解决你所有的保险疑问
微信扫一扫下方二维码
阅读更多文章