提问: 十七岁的哀伤 分类:医保报销范围
优质回答
虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
最首要的疑惑是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,到了结算的时候,医保报销的费用才一小部分,感到很困惑。
今天学姐就来与大家分享交流一下,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要了解其中的细节,不然到时连医保报销也有问题,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,
简单来讲,封顶线就是给你报销医疗费不能超过的数额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
这样做国家是有规定的,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
此外,申请长期异地就诊的办法是,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
需要我们重视的是,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,不属于医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。
我们需要对这方面留个心眼,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,对我们实际影响不大。
在平时生活中,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
之前学姐也有这样讲过,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
但是以上那是较为表面上的观点,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的限制不会很多。
我们的个人账户由三部分组成:
小伙伴们需要记一下的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,余额第一归属顺位是继承人,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它不会给我们个人带来多大的影响,并不需要我们操心,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "保胎是农村医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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