提问: 画舟 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医保能报销的内容是什么?
最重要的是,就诊所到的医院就是一所定点医院,结束了所有的程序,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到十分迷惑。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要仔仔细细地去了解,不然到时连医保报销也有问题,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
国家有这样的行为,要想公民正常使用医保就要这样做,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
我们需要对这方面留个心眼,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
值得我们注意的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,对我们不会有什么影响。
在我们一般的生活里,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐在前期有讲过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
不过这是一种概括性的说法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,就可以由继承人支配使用,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它不会给我们个人带来多大的影响,并不需要我们耗费心神关注,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "医保药物报销范围查询"的图文回答,望采纳!
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