提问: 舍得吗 分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。医保的报销范围是如何定义的呢?
尤其要紧的事就是,自己明明是到定点医院就医的,到了结算的时候,经由医保报销的就诊费用极少,感到很困惑。
今天学姐就来和大家好好说一说,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
这样做国家是有规定的,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,其他人就不会得到正常医保保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。
要是我们选择了非定点医院或是药店,要么报销不了,要么报销比例会很低。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。
选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
我们需要注意的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等相关的一些费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
需要注意的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,实际上并不会太影响我们。
一般日常来说,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐之前有提到过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
可这是较为含糊的说法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,可以将余额打入继承人账户,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它不会给我们个人带来多大的影响,并不用我们关注,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "美容医保卡报销范围"的图文回答,望采纳!
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