提问: 亡命徒痴情种 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。医保能报销的内容是什么?
特别关键的是,看病选择的医院不就是定点医院吗,最后看完病,医保才报销了一点点,感到困惑至极。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
对此大家一定要进行具体了解,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
虽然医保报销额度被国家有所限制,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
其实国家有这样的想法,要想公民正常使用医保就要这样做,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,医院级别高,报销低,个人承担就越大;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
需要我们重视的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
需要我们注意的点是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们不会有什么影响。
一般在平时的时候,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐也曾这样说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
不过以上是偏为模糊的观点,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,可以划入继承人的账户,一次性付给没能参保使用的继承人;
没有继承人的,个人账户余额“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它影响我们个人的程度很小,并不需要我们耗费心神关注,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我对 "医保报销地域范围"的图文回答,望采纳!
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