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福建牙科医保报销范围

提问: 辗转称王 分类:医保报销范围

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学霸说保险-秀秀

医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。医保的报销范围是如何定义的呢?

最首要的疑惑是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,到了结算的时候,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到十分迷惑。

今天学姐就来给大家讲解一下,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。

大家必须要花心思去了解清楚,就怕届时,医保可不可以报销,能报销多少都不太了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:

起付线

说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。

一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。

医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)

不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,

封顶线

简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。

虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。

但其实国家这么做,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。

还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。

要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,可能报销的比例数非常少,甚至不能进行报销。

在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。

如果要申请长期异地就诊怎么办呢?定点医院与定点药店都需要重新绑定。

选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。

我们需要注意的是,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,超出了医疗保险基金支付的范围。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于属于这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等相关的一些费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。

我们需要对这方面留个心眼,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以把这部分放在最后再讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,对我们实际影响不大。

在平时生活中,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。

学姐也曾这样说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这一部分医保费用会通过两个途径:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。

然而那是比较抽象的看法,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付的限制不会很多。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

需要注意的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。

个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;

如果我们身故了,个人账户还有余额的话,余额第一归属顺位是继承人,没有指定账户的继承人直接一次性支付;

如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它不会对我们产生什么大的作用,我们不必对其忧虑,大家只需要了解一下就好。

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以上就是我对 "福建牙科医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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