提问: 其实我好温柔 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。医保的报销范围是如何定义的呢?
最主要的问题在于,自己明明是到定点医院就医的,到了结算的时候,发现医保报销的数额少得可怜,感到很困惑。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家一定要了解其中的细节,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。
国家有这样的行为,为了正常使用医保国家才这样做,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
那么,如果申请长期异地就诊呢?要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
值得注意的是,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,不属于医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。
需要注意的是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们没有很大的影响。
日常生活上,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
之前学姐也有这样讲过,医疗保险在我们日常缴纳的时候,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
可这是较为含糊的说法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,由继承人继承获得,一次性付给没能参保使用的继承人;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,并不需要我们耗费心神关注,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "儿童医保卡报销范围多少钱"的图文回答,望采纳!
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