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检查磁共振不在医保报销范围

提问: 含泪做朋友 分类:医保报销范围

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学霸说保险-沫沫

记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医保的报销范围是怎么界定的?

尤为突出的是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,离开的时候,能走医保报销的少之又少,感到很困惑。

今天学姐就来与大家分享交流一下,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。

大家一定要了解其中的细节,否则临到了还不知道医保能不能报销,关于能报销多少的问题都不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:

起付线

国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。

一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。

看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)

有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。

封顶线

比如说,报销医疗费也是有封顶线的。

为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。

其实国家有这样的想法,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。

还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。

假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。

在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。

还有一种情况是申请长期异地就诊,定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。

选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。

值得我们花精力关注的是,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,医疗保险基金是不会支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。

需要注意的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以把这部分放在最后再讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,实际上对我们产生的影响不太大。

一般在平时的时候,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐以前有说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这一部分医保费用会去以下两个地方:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。

然而那是比较抽象的看法,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付范畴比较广。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

你们要仔细看一下的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。

如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;

如果我们身故了,个人账户还有余额的话,可被划归继承人继承,没有指定账户的继承人直接一次性支付;

没有继承人的,个人账户余额“充公”,划入社会统筹基金;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它对我们个人的影响并不大,我们无需对其操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。

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以上就是我对 "检查磁共振不在医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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