提问: 旧梦颜镜中花 分类:医保报销范围
优质回答
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
最重要的是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,最后结束就医时,发现医保报销的数额少得可怜,感到很疑惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
对此大家一定要进行具体了解,不然到时连医保报销也有问题,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
因此国家这么做,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。
如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
这方面真的值得我们注意一下,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
需要我们注意的点是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,对我们没有很大的影响。
一般在平时的时候,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐在前期有讲过,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
然则这是一种不具体的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可以将余额打入继承人账户,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,我们个人基本上不会受到它很多影响,并不需要我们操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "靶向药在医保报销范围内吗"的图文回答,望采纳!
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