提问: 惆怅别梳妆 分类:医保报销范围
优质回答
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医保的报销范围是怎么界定的?
尤其要紧的事就是,就诊所到的医院就是一所定点医院,最后结束就医时,发现医保报销的数额少得可怜,对此觉得十分迷惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要好好了解清楚,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
但其实国家这么做,为了正常使用医保国家才这样做,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。
想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
还有一种情况是申请长期异地就诊,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
我们需要对这方面留个心眼,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
需要注意的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,不会对我们产生很大影响。
一般在平时的时候,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐曾经说过,对于日常医疗保险的缴纳,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
不过以上是偏为模糊的观点,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
需要注意的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,可以划入继承人的账户,没有指定账户的继承人直接一次性支付;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,我们不必对其忧虑,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "学校的医保报销范围幼儿学生"的图文回答,望采纳!
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