提问: 醉西峰 分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。如何界定医疗保险的报销范围?
最重要的是,自己明明是到定点医院就医的,最后看完病,经由医保报销的就诊费用极少,感到十分迷惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
大家一定要好好了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
但其实国家这么做,要想公民正常使用医保就要这样做,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,医院级别高,报销低,个人承担就越大;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
这方面真的值得我们注意一下,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,在医疗保险基金支付的范围外。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。
需要我们重视的是,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会造成很大的影响。
在我们的生活中,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
以前学姐也有提到过这样的内容,医疗保险缴纳的时候,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
不过以上是偏为模糊的观点,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付的限制不会很多。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,由继承人继承获得,一次性付给没能参保使用的继承人;
没有继承人的,个人账户余额“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它不会对我们产生什么大的作用,并不需要我们操心,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "哈尔滨宫外孕属于医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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